Q-AAP+

    Questionnaire sur l’aptitude à l'activité physique pour tous

    L’exercice physique pratiqué d’une façon régulière constitue une occupation de loisir saine et agréable et plus de gens devraient devenir plus actifs physiquement à chaque jour de la semaine. Mener une vie active est sécuritaire pour LA PLUPART DES GENS. Ce questionnaire vous dira si elle est nécessaire pour vous de demander conseil à votre médecin ou à un professionnel de l’entraînement qualité avant de devenir plus actif physiquement.

    S’il vous plait, répondez soigneusement et honnêtement aux questions: cocher Oui ou Non.

    *Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffrez d’un problème cardiaque OU d’hypertension artérielle?
    OuiNon

    *Ressentez-vous une douleur à la poitrine au repos, au cours de vos activités quotidiennes, OU lorsque vous faites de l'activité physique?
    OuiNon

    *Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement OU avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois? Répondez NON si vos étourdissements sont reliés à de l’hyperventilation (y compris pendant un exercice physique intense).
    OuiNon

    *Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffrez d’une autre maladie chronique (autre qu’une maladie cardiaque ou de l’hypertension)?
    OuiNon

    *Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique?
    OuiNon

    *Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires qui pourraient être aggravés si vous devenez plus actif physiquement? Répondez NON, s'il vous plait, si vous aviez un problème articulaire dans le passé (par exemple, genou, cheville, épaule ou autre) qui ne limite pas votre capacité actuelle à être physiquement actif.
    OuiNon

    *Est-ce que votre médecin a déjà dit que vous ne pouviez pas faire de l'activité physique sans supervision médicale?
    OuiNon

    *Souffrez-vous d'arthrite, d’ostéoporose, ou des problèmes de dos?
    OuiNon

    *Êtes-vous atteint d’un cancer?
    OuiNon

    *Êtes-vous atteint d’une maladie cardiaque ou cardio-vasculaire? Cela comprend maladie coronarienne, hypertension artérielle, insusance cardiaque, arythmie cardiaque
    OuiNon

    *Avez-vous des problèmes de conditions métaboliques? Cela comprend diabète de type 1, diabète de type 2, et pré-diabète
    OuiNon

    *Avez-vous des problèmes de santé mentale ou des difficultés d'apprentissage? Cela inclut Alzheimer, démence, dépression, troubles anxieux, troubles de l'alimentation, troubles psychotiques, déficience intellectuelle, syndrome de Down
    OuiNon

    *Avez-vous des problèmes respiratoires? Cela comprend maladie pulmonaire obstructive chronique, asthme, l'hypertension artérielle pulmonaire
    OuiNon

    *Avez-vous une lésion de la moelle épinière? Cela comprend tétraplégie et paraplégie
    OuiNon

    *Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral (AVC)? Cela inclut ischémique transitoire (AIT) ou AVC
    OuiNon

    *Avez-vous d’autres conditions médicales qui ne figurent pas ci-dessus ou souffrez-vous de deux conditions chroniques?
    OuiNon

    S'il vous plaît lire et signer la déclaration ci-dessous.

    Si vous n’avez pas l'âge légal nécessaire pour le consentement ou avez besoin de la permisson de votre fournisseur de
    soins, alors, votre parent, tuteur légal, ou le fournisseur de soins doit aussi signer ce document.

    Je, sous-signé(e), arme avoir lu, compris à ma satisfaction et complété ce questionnaire. Je reconnais que cette autorisation d'activité physique est valide pour un maximum de 12 mois à compter de la date à laquelle elle est émise et devient non valide si mon état de santé change. Je reconnais également qu’un administrateur (e.g. mon employeur, centre de conditionnement physique ou communautaire, fournisseur de soins de santé, ou autre) peut conserver une copie de ce formulaire pour leurs dossiers. Le cas échéant, cet administrateur devra se conformer aux lignes directrices canadiennes et internationales concernant l'enregistrement des renseignements médicaux personnels an d’assurer la condentialité de l'information et que ces renseignements ne soient pas utilisés ou divulgués incorrectement.



    NIRVA FITNESS n'est pas responsable dans aucun cas des blessures occasionnées en dehors des cours ni pendant l'entraînement. Vous êtes responsable de tous vos risques en cas de blessure.